労災「療養給付たる療養の給付を受ける指定病院等(変更)届」(様式第16号の4)の記入例、書き方、注意点

この書類は、通勤時の労災で入院している人が他の病院に転院した際に、転院先の病院に提出する書類です。

この書類を出しておかないと、転院先の病院から治療費・入院費などの請求が社員(患者)宛に直接来る可能性があるので重要です。

書き方や注意点をまとめてみました。

全体の概要については、「労災時の治療費・入院費について~療養給付のまとめ~」にもまとめています。

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「療養給付たる療養の給付を受ける指定病院等(変更)届」はどんな時につかうの?

この用紙は、治療費・入院費について労災で入院や治療中で「療養給付たる療養の給付請求書_通勤災害用(様式第16号の3) 」の書類を出した人が他の病院に転院した際に、 病院に出す書類です。

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「療養給付たる療養の給付を受ける指定病院等(変更)届」の記入例、書き方

労災「療養給付たる療養の給付を受ける指定病院等(変更)届」(様式第16号の4)の記入例、書き方、注意点

本人と事業主の押印が必要です。

労働保険番号については 普段あまり使うことはないとは思うのですが 、毎年 7月に行う 労働保険の申告書などの写しを 出してきて 見ると分かりやすいと思います。

変更理由は、ある程度社会的に納得がいくような理由の方がいいと思います。

転院や移動にかかる費用なども請求をかける場合は否認されると厄介なことになると思うので、、、

傷病名には 医師の診断名をそのまま書いたほうがいいですね。

労働保険関係については次の本がオススメです!!

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「療養給付たる療養の給付を受ける指定病院等(変更)届」の注意点、添付書類

・提出先・・転院先の病院へ

・提出期限・・できるだけ早く

・添付書類・・・なし

・その他注意事項・・・

この用紙は転院先の病院に提出します。

病院の受付や会計などをする場所で聞けば、おおよそどこで受け取ってもらえるか、提出先の窓口を教えてもらえると思います。

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