通勤労災「療養給付たる療養の給付を受ける指定病院等(変更)届」(様式第16号の4)の記入例、書き方、注意点

この書類は、通勤時の労災で入院している人が他の病院に転院した際に、転院先の病院に提出する書類です。

この書類を出しておかないと、転院先の病院から治療費・入院費などの請求が社員(患者)宛に直接来る可能性があるので重要です。

書き方や注意点をまとめてみました。

全体の概要については、「労災入門~会社事務担当者向け」にもまとめています。

その他の労災様式については下記ご覧ください。

申請内容と様式の関係(青字の箇所はクリックすると記入例・詳細ページへ) 

業務労災(通勤以外)通勤労災
療養の給付様式第5号様式第16号の3
病院の変更
(転院)
様式第6号様式第16号の4
療養の費用様式第7号様式第16号の5
休業(補償)給付様式第8号様式第16号の6
第三者
行為災害
第三者行為災害届第三者行為災害届
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「療養給付たる療養の給付を受ける指定病院等(変更)届」はどんな時につかうの?

この用紙は、治療費・入院費について労災で入院や治療中で「療養給付たる療養の給付請求書_通勤災害用(様式第16号の3) 」の書類を出した人が他の病院に転院した際に、 病院に出す書類です。

「療養給付たる療養の給付を受ける指定病院等(変更)届」の記入例、書き方

労災「療養給付たる療養の給付を受ける指定病院等(変更)届」(様式第16号の4)の記入例、書き方、注意点

本人と事業主の押印が必要です。

傷病名には 医師の診断名をそのまま書いたほうがいいですね。

労働保険番号の調べ方

労働保険番号については 普段あまり使うことはないとは思うのですが 、毎年 7月に行う労働保険の申告書に書いてるので、見ると分かりやすいと思います。

変更理由について

変更理由は、ある程度社会的に納得がいくような理由の方がいいと思います。

転院や移動にかかる費用なども請求をかける場合は否認されると厄介なことになると思うので、、、

労働保険関係については次の本がオススメです!!

「療養給付たる療養の給付を受ける指定病院等(変更)届」の注意点、添付書類

・提出先・・転院先の病院へ

・提出期限・・できるだけ早く

・添付書類・・・なし

・その他注意事項・・・この用紙は転院先の病院に提出します。

病院の受付で聞けば、おおよそどこで受け取ってもらえるか、提出先の窓口を教えてもらえると思います。

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この記事を書いた人

会社で事務、経理などをしながら、総務・経理・簿記関係の情報を発信。
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