通勤労災「療養給付たる療養の給付請求書 」(16号の3)の記入例、書き方、注意点

この書類は、通勤時に怪我や負傷した場合に受ける労災で、病院や薬局などで無料で治療・入院するために病院に提出するものです。

書き方や注意点をまとめてみました。

全体の概要、他の労災の用紙については、「会社事務担当者向け「労災入門」」にもまとめています。

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「療養給付たる療養の給付請求書 」はどんな時につかうの?

この用紙を、病院や薬局に提出することによって治療費や入院費などを社員(患者)に代わって労働局(労働保険で)から支払う形になります。

労災指定病院なら、この用紙を労働基準監督署ではなく、病院に提出できます。

申請書、用紙の入手先

用紙は、お近くの労働基準監督署で手に入ります。

また、厚生労働省の労災保険給付関係請求書等ダウンロードからもダウンロードできます。

「療養給付たる療養の給付請求書 」の記入例、書き方

労災「療養給付たる療養の給付請求書 」(様式第16号の3)の記入例、書き方、注意点

表面(1枚目)については、上記のように 書いてもらえれば問題ないと思います。

労災「療養給付たる療養の給付請求書 」(様式第16号の3)の記入例、書き方、注意点

・「現認者」の欄がわかりずらいですが、一番多いケースは会社で連絡を受けて、現場の状況を始めに知った人を書いたら問題ないと思います。

・また、この用紙とは異なりますが、交通事故などで怪我をした時に第三者が絡んでいる場合は「 第三者行為災害届」を労働基準監督署に出さなければいけません。詳細は「労災「第三者行為災害届」の記入例、書き方、添付書類など」に書いてるのでご覧ください。

・第三者との示談や保険会社との交渉は、労災上での療養費との請求するものの、休業給付に大きく影響するものであり、治療費や病院代の支払自体は労災で処理して損をしたという話はあまり聞きません。

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「療養給付たる療養の給付請求書 」の注意点、添付書類

提出先

入院中の労災指定病院、労働基準監督署

提出期限

出来るだけ早く

添付書類

なし

その他注意事項

この用紙は早めに出さないと、病院側から本人や会社の事務担当者へ催促の連絡が来ますので注意したいものです。

例えば入院して1か月以内とかある程度のタイミングで、出すようにしたいものですね。

「療養補償給付たる療養の給付請求書」の訂正方法

ネットとかでみて、よくある回答が、

  • 二重線で消してその上に印鑑を押して訂正
  • 修正液等で消して訂正
  • 新しい用紙を入手して書き直し

ですね。(新しい用紙に書くのは、間違いないですが(笑))

労働基準監督署に聞くと

多くの担当者が言うのが、「二重線などで抹消してその上部などに書き直し訂正印を押すのは、OCR(機械で書類を読み取る)だからやめてください」とのことです。

それ以外は、何パターンか答えを聞いたことがありますが、一番多いのが次の裏面の訂正印欄をつかうやり方です。

まず、二重線で間違った個所を消して、枠内に正しい内容を記入する。

その後、こんな感じで裏面に印鑑を押します。

労災書類の訂正方法

訂正印は、訂正箇所によりますが、けがをした本人のものと事業主の代表印を押しておけば間違いはないと思います。

また、訂正する項目がなかったとしても、捨印としてこの欄に押印しておけば、後々の手間が省けることがあります。

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この記事を書いた人

会社で事務、経理などをしながら、総務・経理・簿記関係の情報を発信。
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