労災「療養補償給付たる療養の給付を受ける指定病院等(変更)届」(様式第6号)の記入例、書き方、注意点

この書類は、通勤以外の業務上の労災で入院している人が他の病院に転院した際に、転院先の病院に提出する書類です。この書類を出しておかないと、転院先の病院から治療費・入院費などの請求が社員(患者)宛に直接来る可能性があるので重要です。

書き方や注意点をまとめてみました。

なお、通勤労災用はこちらの「労災「療養給付たる療養の給付を受ける指定病院等(変更)届」(様式第16号の4)の記入例、書き方、注意点」にまとめています。

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「療養補償給付たる療養の給付を受ける指定病院等(変更)届」はどういうときに使いますか?

この用紙は、治療費・入院費について労災で入院中で「療養補償給付たる療養の給付請求書 業務災害用(様式第5号)」の書類を出した人が他の病院に転院した際に、 病院に出す書類です。

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「療養補償給付たる療養の給付を受ける指定病院等(変更)届」の記入例、書き方

労災「療養補償給付たる療養の給付を受ける指定病院等(変更)届」(様式第6号)の記入例、書き方、注意点

本人と事業主の押印が必要です。

変更理由は、ある程度社会的に納得がいくような理由の方がいいと思います。

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「療養補償給付たる療養の給付を受ける指定病院等(変更)届」の注意点、添付書類

・提出先・・転院先の病院へ

・提出期限・・できるだけ早く

・添付書類・・・なし

・その他注意事項・・・

この用紙は転院先の病院に提出します。

病院の受付や会計などをする場所で聞けば、おおよそどこで受け取ってもらえるか、提出先の窓口を教えてもらえると思います。

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