労災「療養補償給付たる療養の給付を受ける指定病院等(変更)届」(様式第6号)の記入例、書き方、注意点

この書類は、通勤以外の業務上の労災で入院している人が他の病院に転院した際に、転院先の病院に提出する書類です。

この書類を出しておかないと、転院先の病院から治療費・入院費などの請求が社員(患者)宛に直接来る可能性があるので重要です。

書き方や注意点をまとめてみました。

なお、通勤労災用はこちらの「労災「療養給付たる療養の給付を受ける指定病院等(変更)届」(様式第16号の4)の記入例、書き方、注意点」にまとめています。

全体については「会社事務担当者向け「労災入門」」にまとめています。

その他の労災様式については下記ご覧ください。

申請内容と様式の関係(青字の箇所はクリックすると記入例・詳細ページへ) 

業務労災(通勤以外)通勤労災
療養の給付様式第5号様式第16号の3
病院の変更
(転院)
様式第6号様式第16号の4
療養の費用様式第7号様式第16号の5
休業(補償)給付様式第8号様式第16号の6
第三者
行為災害
第三者行為災害届第三者行為災害届
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「療養補償給付たる療養の給付を受ける指定病院等(変更)届」はどういうときに使うの?

この用紙は、治療費・入院費について労災で入院中で「療養補償給付たる療養の給付請求書 業務災害用(様式第5号)」の書類を出した人が他の病院に転院した際に、 病院に出す書類です。

「療養補償給付たる療養の給付を受ける指定病院等(変更)届」の記入例、書き方

労災「療養補償給付たる療養の給付を受ける指定病院等(変更)届」(様式第6号)の記入例、書き方、注意点

本人と事業主の押印が必要です。

変更理由は、ある程度社会的に納得がいくような理由の方がいいと思います。

「療養補償給付たる療養の給付を受ける指定病院等(変更)届」の注意点、添付書類

  • ・提出先・・転院先の病院へ
  • ・提出期限・・できるだけ早く
  • ・添付書類・・・なし
  • ・その他注意事項・・・この用紙は転院先の病院に提出します。

病院の受付や会計などをする場所で聞けば、おおよそどこで受け取ってもらえるか、提出先の窓口を教えてもらえると思います。

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この記事を書いた人

会社で事務、経理などをしながら、総務・経理・簿記関係の情報を発信。
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