従業員の子供さんがメガネを買った時に、この申請書の書き方を教えて欲しいと問い合わせが来たので記入例や注意点をまとめてみました。
手首や足を痛めた時のサポーターなども、医師の意見書等あれば、この申請でお金が返ってきます。
社印はいらないし、特に会社が関わる必要はないのですが、こういう質問に答えれた方が信頼性は上がる気がします。
今回の例では、協会けんぽの例でまとめています。（各協会で様式が異なると思うので、協会けんぽ以外は各協会へお問い合わせください。）
同じ健康保険の「傷病手当金支給申請書の記入例、書き方、注意点など」も良かったらご覧ください。
どんな時に使うの？
病院で、
コルセット、弾性着衣などの治療用の装具を購入したときや、
９歳未満の子供が弱視等の治療で眼鏡やコンタクトレンズを購入したとき
などに、支払ったお金の一部が返ってくる仕組みです。
従業員本人だけでなくその家族（扶養）分も対象となります。
いくら返ってくるの？
実際に支払った額が、障害者総合支援法等との調整を行い、協会けんぽが計算した額で療養費が支給（振込）されます。
また、一部負担金等が発生する場合もあるので、領収書の金額、つまり全額が必ずしも返ってくるわけではありません。
おおよそ
治療用装具の基準額（障害者自立支援法の「購入基準」より）による金額を上限とし、
実際支払った金額の 7割
（小学校就学前の乳幼児は 8 割、70 歳から 74 歳の高齢受給者※で一般所得者または低所得者は 8 割）
が給付されます。
手続きの流れ
まず、従業員が支払い、申請書を提出、その後申請書に書いてある口座に振り込まれる流れです。
申請用紙のダウンロード先
こちらからダウンロードできます。
申請期限はいつまで？
費用を支払った日の翌日から２年以内
問い合わせ、提出先は？
保険証に記載されている協会けんぽの支部が担当となります。
療養費支給申請書（治療用装具）の記入例、書き方（１ページ目）
まず、協会けんぽのダウンロードの印刷はＡ４片面で行います。（両面ではありません）
この１枚目は、家族の人の分でも従業員本人の事を書きます。
保険証と通帳を見ながら書けば特に迷う個所は無いかと思います。
療養費支給申請書（治療用装具）の記入例、書き方（2ページ目）
この２枚目は、家族の人の分なら、家族の事を書きます。
ここは添付書類として指示のある「証明書」や「領収書」などを見ながら書けば特に迷う個所はすくないかと思います。
「治療用装具を装着した日」について
「装具装着証明書」に記載されている装具を装着した日などを記入します。
「小児弱視等にかかる眼鏡等」の場合は記入不要です。
「指示を受けた日」について
装具等の装着について指示を受けた日を ご記入ください。
弾性着衣なら「 弾性着衣等装着指示書」の指示があった日
小児弱視等なら「 眼鏡等作成指示書」の指示があった日
「療養に要した費用の額」について
領収書に記載されている金額をご記入ください。
保険負担額等を考えたこちらの受け取り額とかではなく、「領収書」の金額を書きます。
療養費支給申請書（治療用装具）の添付書類
多くの場合、病院などからもらう書類で対応でき、わざわざ書類を発行してもらう必要は少ないと思います。
器具によって必要な書類が異なるので当てはまる書類のみ添付してください。
- ・装具装着なら 医療機関等が発行した「医師の意見書(同意書・証明書)および装具装着証明書」
- ・弾性着衣なら、医療機関等が発行した「弾性着衣等装着指示書」
- ・治療用眼鏡なら、医療機関等が発行した「眼鏡等作成指示書」を添付してください。
- ・領収書（原本を添付）
- ・検査書（治療用眼鏡等の場合、「眼鏡等作成指示書」に視力等の検査結果が書いていない場合）
その他、該当する場合は、
- ・ 第三者の行為による傷病の場合なら「第三者行為による傷病届」
- ・ ケガによる申請の場合なら「負傷原因届」
